德國公共醫(yī)療機構PPP案例及經驗介紹

發(fā)布日期：2017-12-22來源：網絡來源編輯：張繼蕊

[摘要]

　　 德國與中國一樣，在醫(yī)療服務領域均以公共醫(yī)療服務為主，公立醫(yī)院是醫(yī)療服務的主要提供者，基本上能保證居民享受來自公共機構的醫(yī)療服務。公立醫(yī)院投資、建設、運營需要大量的投入，政府的財政支出是主要的資金來源。在德國，隨著醫(yī)療服務需求的膨脹以及政府財政收入支出緊縮，政府已經無力承擔巨大的投資成本。為了滿足公共醫(yī)療領域的融資需求，德國早在2005年就開始嘗試將市政基礎設施領域的PPP模式引入公共醫(yī)療服務，開啟了第一個公立醫(yī)院的PPP項目，已取得了階段性成果，并預計在將來進一步擴大適用。

　　 目前，中國的PPP 項目正在起步階段，主要用于市政、交通、水利等基礎設施建設。根據(jù)國務院及發(fā)改委的指導意見，PPP模式同樣適用于醫(yī)療等公共服務領域。將來，隨著PPP 在中國的發(fā)展和成熟，以及醫(yī)療改革的進一步推進，將PPP模式切實引入公共醫(yī)療服務領域以提高公立醫(yī)院的運營資金及融資能力，是可以預期的。本文將通過介紹德國公共醫(yī)療機構PPP模式的實施狀況及有關經驗，以期對中國在公共醫(yī)療領域引入PPP模式起到一定的參考與啟示作用。

　　 一、德國公共醫(yī)療PPP 項目的開啟

　　 在實施PPP 項目之前，德國的公共醫(yī)療機構及設施的建設和運營，一方面運營成本來自醫(yī)療保險基金，另一方面投資啟動資金則倚靠聯(lián)邦政府的資助。但隨著政府財政赤字的擴大，公共醫(yī)療建設也遭受到資金短缺的危機，一時間公立醫(yī)院私有化以及新建私立醫(yī)院大量出現(xiàn)。但是這一現(xiàn)象并未緩解公立醫(yī)院的運營成本，由于醫(yī)療服務質量較私人醫(yī)院更有保障，公立醫(yī)院仍然承擔了絕大部分醫(yī)療服務的提供。政府一方面想要繼續(xù)加強公共醫(yī)療服務的供應，另一方面卻在持續(xù)減少這方面的財政支出，為了保證兩個目的同時實現(xiàn)，德國政府把在其他領域已取得一定成功經驗的PPP 模式引入公共醫(yī)療領域，以解決其融資困難、資金短缺的問題。在這一背景下，德國公共醫(yī)療機構PPP項目第一案——埃森市西德質子治療中心(WPE)項目應運而生了。

　　 二、公共醫(yī)療機構PPP項目第一案—埃森市西德質子治療中心(WPE)

　　 西德質子治療中心(West German Proton Therapy Centre, WPE)是位于德國西部埃森(Essen)市的一家公共醫(yī)療機構，專門用于癌癥的放射治療。在2005 年初的時候，德國政府就在全歐洲范圍內進行此項目的招標，12 月份即選定兩個中標人Ion Beam Applications S.A.(Ion 公司)與STRABAGProjektentwicklung GmbH(STRABAG 公司)，并于2006 年6 月簽訂合約，開始WPE PPP項目的投資建設。2009年底第一個治療室建成啟用，截止目前第一批共四個治療室已經全部投入使用，未來還將繼續(xù)投資建成三個治療室，可見WPE PPP項目的實施還是很成功的。

　　 下圖為WPE PPP項目的結構圖：

　　 從上圖可以看出，此項目的公共方合作伙伴是公立埃森大學醫(yī)院與其全資子公司WPE有限公司，公立埃森大學醫(yī)院為WPE 有限公司出具了保證書，保證WPE公司履行其在PPP協(xié)議項下的全部義務。這兩個主體作為統(tǒng)一的納稅主體存在，統(tǒng)稱為項目公共方。本項目的私人合作主體為Ion 公司與STRABAG公司，兩家公司以各占50%股權的結構共同發(fā)起成立項目公司STRIBA 股份有限公司(SPV)，該公司負責整個項目,的建設運營;然后通過WPE公司與項目公司STRIBA 簽訂PPP協(xié)議搭建起整個PPP項目架構。其中，根據(jù)PPP協(xié)議，治療中心的用地由公共方通過租賃的方式提供，由項目公共方與STRIBA 簽訂土地租賃合同;而治療中心的設計、規(guī)劃、建設、運營、保修等均由項目公司STRIBA 負責;而Ion 公司與STRABAG 公司另與STRIBA 簽訂服務合同，中心的設計、施工、運營服務由這兩家公司提供。換句話說，整個治療中心的非醫(yī)療運營由私人合作方承擔，而醫(yī)療服務則由項目公共方提供。

　　 此外，本項目的融資方案則是通過項目公司STRIBA 與法蘭克福德意志銀行(Deutsche Bank AG Frankfurt)及布魯塞爾富通銀行(Fortis BankBrussels S.A.)簽訂貸款協(xié)議達成的。總融資金額高達136 百萬歐元，在當時是德國最大的公共不動產PPP 項目。

　　 本項目PPP 協(xié)議期限為15 年，治療中心由項目公司STRIBA 負責非醫(yī)療運營15 年后移轉至公共合作方，并且在協(xié)議期限內承諾STRIBA 擁有95%的設施使用權。如果項目運營失敗，公共合作方WPE 公司有權減少支付相關費用，甚至在極端情況下，該支付還可以全部停止。由于項目公共方并不是項目公司STRIBA 的股東，二者只存在平等的合同關系，這一架構設計給項目公共方提供了暢通的退出渠道。

　　 由于項目公共方是醫(yī)療服務的提供和運營者，其承擔了本項目項下的市場風險，必須確保有足夠的病人以收取足夠的治療費用。UKE 在項目初始階段預計，每年應至少有2000 個病人接受治療。從目前的運營狀況來看，這一目標事實上已經實現(xiàn)。

　　 三、德國公共醫(yī)療PPP 項目實施現(xiàn)狀及問題

　　 有了公共醫(yī)療PPP 項目第一案的成功經驗，越來越多的公立醫(yī)院認識到PPP 模式可以帶來的融資潛力及其較高的可行性，另有三個類似項目在德國也正處于啟動或運營之中。但是，在公共醫(yī)療領域適用PPP 模式仍然存在很多制約。首先，最大的制約要屬聯(lián)邦“醫(yī)療融資法案”(Hospital Financing Act)，該法案已經不再適宜PPP 項目的應用，并且有排除PPP 模式在醫(yī)療領域適用的可能。為此，德國黑森州(Hesse)政府還專門邀請了相關專家對PPP 項目在“醫(yī)療融資法案”下的合法性和可行性進行了論證，最后以修改和頒布州法律來完善PPP在本州運行的法律環(huán)境。

　　 其次，由于德國公共醫(yī)療機構對融資需求的迫切，另一制約主要來自于政府審批過程的緩慢。在類似項目中，政府需要為項目公共合作方提供支持，包括土地和部分資金，因此在審批PPP 項目時需要考慮財政支出的問題，審批時間相對于迫切需求來說顯得滯后，甚至因此而直接導致了某些項目啟動失敗。為解決這個問題，德國北威州專門建立了一個“建設投資平臺”(Construction investment platform)，在該平臺中持續(xù)注入資金，所有公共醫(yī)療PPP 項目的啟動資金均可從中劃撥，提高了審批效率。另外，在聯(lián)邦層面上，新的“PPP 促進法案”(PPP Acceleration Act)及“PPP 簡化法案”(PPP Simplification Act)相繼制定，進一步清除了PPP 項目運行的法律障礙。

　　 鑒于上述PPP 政策及環(huán)境的改善，德國公共醫(yī)療PPP 項目正在嘗試更多更復雜的架構設計和交易流程，比如以服務轉移替代設施移轉，以及將PPP模式適用于整個醫(yī)院的新建等。相關實踐仍在探索和總結中。

　　 四、結論及啟示

　　 鑒于中國已經在嘗試一輪又一輪的醫(yī)療體制改革，鼓勵民間資本的進入，再加上對PPP項目的大力推進，在公共醫(yī)療領域引入PPP項目并不缺少法律政策層面以及政府行政層面上的支持，缺少的是適合中國醫(yī)療體系現(xiàn)狀的PPP項目操作經驗。

　　 從前文對德國相關案例的介紹，可以發(fā)現(xiàn)，德國公共醫(yī)療機構的PPP 項目對醫(yī)療與非醫(yī)療服務進行了嚴格的劃分，醫(yī)療服務由項目公共方即公立醫(yī)院提供，非醫(yī)療運營(主要是后勤事務)交由私人合作方負責，對二者進行隔離，不允許私人合作方涉足醫(yī)療和護理的核心業(yè)務。從嚴格意義上來說，上述PPP項目只是將私人資本引入了醫(yī)療機構設施設備的建設運營上，在醫(yī)療人員和專業(yè)技術方面仍然由公立醫(yī)院全權負責，本質上并沒有改變醫(yī)院的公立性質，相關醫(yī)療服務質量也仍然保持公立醫(yī)院的水準，這與國內有人提到的全面的PPP模式是截然不同的?？紤]到醫(yī)療服務的特殊性與公益性，這種PPP項目營利不是首要目的，在選定私人合作方的時候應該充分考慮其私人性質，優(yōu)先選擇非營利機構或基金等社會資本主體。

　　 此外，由于項目公共方提供服務的獨立性，為其設置一個安全有效的退出機制是必要的。前文WPE PPP項目采取的是協(xié)議合作的方式，項目公共方并沒有成為目標公司的股東，而是與目標公司簽訂一系列項目協(xié)議，在協(xié)議中約定項目虧損甚至破產時可以減少或停止支付費用，公共方并不直接承受項目公司可能的運營風險。此種方式與國內慣用的PPP項目公司股東架構(公共合作方作為股東之一)的模式也是極為不同的，相較之下，前者對公共合作方的保障更為有利。

　　 上述經驗分析只是從公共醫(yī)療領域PPP模式的某些方面出發(fā)，并不能覆蓋整個PPP項目的運作。公共醫(yī)療PPP項目的真正實現(xiàn)還需要更全面和深入的考察及探究，中國的相關實踐經驗還待進一步摸索與積累。

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