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對(duì)醫(yī)院PPP項(xiàng)目的進(jìn)一步思考

發(fā)布日期:2015-06-08來(lái)源:網(wǎng)絡(luò)來(lái)源編輯:宋珍珍

[摘要]

  文/六明律所 羅水

  通過(guò)進(jìn)一步研究相關(guān)法規(guī)和政策,尤其是最新發(fā)布的公立醫(yī)院改革政策,并與醫(yī)療領(lǐng)域的投資人就具體項(xiàng)目進(jìn)行討論,形成了一些新的認(rèn)識(shí),現(xiàn)整理出來(lái),供大家參考。

  一、多元化辦醫(yī)是醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展方向,形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)格局

  中共中央、國(guó)務(wù)院2009年發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》(《2009年意見(jiàn)》)奠定了本次醫(yī)療體制改革的基準(zhǔn)?!?009年意見(jiàn)》規(guī)定,到 2020年,“建立比較科學(xué)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理體制和運(yùn)行機(jī)制,形成多元辦醫(yī)格局,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求”。 “積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展,形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。”

  國(guó)務(wù)院辦公廳2010年轉(zhuǎn)發(fā)的五部委《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)》規(guī)定,“適度降低公立醫(yī)院的比重,促進(jìn)公立醫(yī)院合理布局,形成多元化辦醫(yī)格局”。

  國(guó)務(wù)院辦公廳《2011年公立醫(yī)院改革試點(diǎn)工作安排》規(guī)定,“落實(shí)鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的政策,促進(jìn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展,加快形成多元化辦醫(yī)格局,滿足群眾的多層次醫(yī)療服務(wù)需求。”“控制公立醫(yī)院特需服務(wù)規(guī)模,公立醫(yī)院提供特需服務(wù)的比例不得超過(guò)本院醫(yī)療服務(wù)資源的10%。”

  國(guó)務(wù)院2013年《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》規(guī)定,“形成以非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元辦醫(yī)格局。”

  國(guó)務(wù)院辦公廳2015年發(fā)布的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》重申“加大對(duì)社會(huì)辦醫(yī)的支持力度,重點(diǎn)發(fā)展非營(yíng)利性非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),著力構(gòu)建非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同發(fā)展的多元化辦醫(yī)格局。”

  綜上,本輪醫(yī)療體制改革的目標(biāo)之一是到2020年,形成多元辦醫(yī)格局,人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。

  從目前政策來(lái)說(shuō),國(guó)家一方面密集發(fā)布公立醫(yī)院改革規(guī)定,破除公立醫(yī)院逐利性傾向,保障公立醫(yī)院的公益性;另一方面,積極支持非公立醫(yī)院的設(shè)立。具體體現(xiàn)在:

  1、推動(dòng)各地在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃中為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)留出空間,2015年非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位數(shù)和服務(wù)量達(dá)到總量的20%左右。

  2、引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院改制,積極穩(wěn)妥地把部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),適度降低公立醫(yī)院的比重。公立醫(yī)院改制可在公立醫(yī)院改革試點(diǎn)地區(qū)以及部分國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院先行試點(diǎn)。

  對(duì)于非公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),又分為營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩種。社會(huì)資本可以按照經(jīng)營(yíng)目的,自主申辦營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收入除規(guī)定的合理支出外,只能用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的繼續(xù)發(fā)展。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)所得收益可用于投資者經(jīng)濟(jì)回報(bào)。鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),支持舉辦營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

  從以上政策規(guī)定可以看出,非公立醫(yī)院還有很大的發(fā)展機(jī)會(huì)。改革的目標(biāo)是形成多元化辦醫(yī)格局,滿足人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求。公立醫(yī)院承擔(dān)的職能是提供基本醫(yī)療服務(wù),高端的醫(yī)療服務(wù)應(yīng)由非公立醫(yī)院提供。但目前高端的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院的特需服務(wù)上,對(duì)有些公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),特需服務(wù)的比例實(shí)際上遠(yuǎn)超過(guò)醫(yī)療服務(wù)資源的10%。隨著改革深入,公立醫(yī)院嚴(yán)格執(zhí)行10%特需服務(wù)的要求,必然需要將部分高端醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移至非公立醫(yī)院。

  二、公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院的運(yùn)行模式

  公立醫(yī)院

  公立醫(yī)院運(yùn)行的新機(jī)制是由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道,取消藥品加成收入,通過(guò)合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本等建立科學(xué)合理的補(bǔ)償機(jī)制。

  對(duì)于公立醫(yī)院服務(wù)收費(fèi)來(lái)說(shuō),改革的目標(biāo)是在降低藥品、醫(yī)用耗材費(fèi)用和取消藥品加成的同時(shí),降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格,合理調(diào)整提升體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。

  政府補(bǔ)助主要包括基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、人才培養(yǎng)、符合國(guó)家規(guī)定的離退休人員費(fèi)用和政策性虧損補(bǔ)貼,以及公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專(zhuān)項(xiàng)補(bǔ)助。改革財(cái)政補(bǔ)助方式,強(qiáng)化財(cái)政補(bǔ)助與公立醫(yī)院的績(jī)效考核結(jié)果掛鉤關(guān)系。

  對(duì)于公立醫(yī)院建設(shè)來(lái)說(shuō),從嚴(yán)控制公立醫(yī)院床位規(guī)模、建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和大型醫(yī)用設(shè)備配備。公立醫(yī)院優(yōu)先配置使用國(guó)產(chǎn)醫(yī)用設(shè)備和器械。嚴(yán)禁公立醫(yī)院 舉債建設(shè)、超標(biāo)準(zhǔn)裝修和超規(guī)劃配置大型醫(yī)用設(shè)備。

  中央財(cái)政對(duì)縣(市)和新增試點(diǎn)城市給予補(bǔ)助,地方財(cái)政要調(diào)整支出結(jié)構(gòu),切實(shí)加大投入,增加的政府投入納入財(cái)政預(yù)算。

  總的來(lái)說(shuō),為保障公立醫(yī)院的公益性性質(zhì),破除其逐利性,公立醫(yī)院的運(yùn)行將更加依賴(lài)政府財(cái)政的補(bǔ)貼。財(cái)政補(bǔ)貼的提供將依據(jù)公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)情況進(jìn)行。下一步國(guó)家有關(guān)部門(mén)將制訂關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效評(píng)價(jià)的指導(dǎo)意見(jiàn),各地方結(jié)合實(shí)際制訂具體實(shí)施辦法。

  非公立醫(yī)院

  非公立醫(yī)院屬于社會(huì)辦醫(yī),政府不承擔(dān)非公立醫(yī)院的辦醫(yī)責(zé)任,因此,非公立醫(yī)院的投資運(yùn)營(yíng)將主要依靠社會(huì)資本、醫(yī)院本身收入和社會(huì)捐助。對(duì)于承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)或遇有突發(fā)公共衛(wèi)生事件而執(zhí)行政府下達(dá)的指令性任務(wù)時(shí),可獲得政府付費(fèi)補(bǔ)償。

  由于非公立醫(yī)院需依靠社會(huì)資本投入或自身收入經(jīng)營(yíng),為鼓勵(lì)社會(huì)資本舉辦醫(yī)院,相關(guān)政策明確非公立醫(yī)院在市場(chǎng)準(zhǔn)入、社會(huì)保險(xiǎn)定點(diǎn)、重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)、職稱(chēng)評(píng) 定、學(xué)術(shù)地位、醫(yī)院評(píng)審、技術(shù)準(zhǔn)入、土地使用規(guī)劃、大型設(shè)備購(gòu)置、科研立項(xiàng)等方面與公立醫(yī)院同等對(duì)待。

  在稅收和價(jià)格上給予非公立醫(yī)院同樣優(yōu)惠:社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策,用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同價(jià)。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定繳納企業(yè)所得稅,提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行自主定價(jià),免征營(yíng)業(yè)稅。對(duì)于土地使用,連續(xù)經(jīng)營(yíng)1年以上的非公立非營(yíng)利性醫(yī)院項(xiàng)目可按劃撥土地辦理用地手續(xù)。

  為進(jìn)一步鼓勵(lì)非公立醫(yī)院的發(fā)展,國(guó)家發(fā)改委在2014年發(fā)布了《關(guān)于非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)有關(guān)問(wèn)題的通知》,明確非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)行市場(chǎng)調(diào)節(jié)。屬于營(yíng)利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),可自行設(shè)立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目;屬于非營(yíng)利性質(zhì)的非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu),應(yīng)按照《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》設(shè)立服務(wù)項(xiàng)目。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保付費(fèi)方式改革的要求,與定點(diǎn)非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)談判確定具體付費(fèi)方式和標(biāo)準(zhǔn)。

  綜上,非公立醫(yī)院由于需要自負(fù)盈虧,在提供醫(yī)療服務(wù)和確定服務(wù)價(jià)格上具有較大的自由度,從而為社會(huì)資本獲取回報(bào)提供了一定機(jī)會(huì)。相較于公立醫(yī)院而言,非公立醫(yī)院應(yīng)該是社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域更好的市場(chǎng)。

  三、社會(huì)資本參與醫(yī)院PPP項(xiàng)目

  社會(huì)資本參與醫(yī)院經(jīng)營(yíng)可以分為三種:1)社會(huì)資本參與公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng);2)社會(huì)資本參與非營(yíng)利性非公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng);和3)社會(huì)資本參與營(yíng)利性非公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)。

  從 PPP的性質(zhì)來(lái)說(shuō),PPP強(qiáng)調(diào)的是政府的公益性事業(yè)和社會(huì)資本的經(jīng)營(yíng)性結(jié)合,通過(guò)社會(huì)資本參與獲得融資、提高管理效率。因此,對(duì)于社會(huì)資本參與營(yíng)利性非公立醫(yī)院,因?yàn)獒t(yī)院屬于營(yíng)利性質(zhì),不再屬于公益事業(yè)范疇,這種參與不應(yīng)作為PPP對(duì)待。另外,對(duì)于非營(yíng)利性非公立醫(yī)院,由于社會(huì)資本參與該醫(yī)院的動(dòng)機(jī)不是為了獲利,也不符合PPP模式下對(duì)社會(huì)資本的定性,這種社會(huì)資本實(shí)際上類(lèi)似于捐資辦醫(yī)的概念,同樣不應(yīng)作為PPP對(duì)待。

  因此,在醫(yī)院項(xiàng)目上能真正開(kāi)展PPP模式的只有公立醫(yī)院。此前的文章(點(diǎn)擊文末“閱讀原文”查看)已簡(jiǎn)單分析了公立醫(yī)院PPP的典型方式,一是股權(quán)合作、二是托管。由于股權(quán)合作將轉(zhuǎn)變公立醫(yī)院的性質(zhì),因此,實(shí)際上,公立醫(yī)院PPP的唯一形式是托管。

  公立醫(yī)院屬于典型的公益性事業(yè),本來(lái)屬于政府的運(yùn)營(yíng)職責(zé),但通過(guò)托管的方式,交給社會(huì)資本經(jīng)營(yíng),社會(huì)資本通過(guò)提高公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率,從醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用或政府補(bǔ)貼中抽取一部分作為托管費(fèi),從而獲取合理回報(bào),符合PPP的基本原理。

  以上方式開(kāi)展公立醫(yī)院PPP的難點(diǎn)是如何界定公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)效率和績(jī)效。如果無(wú)法量化社會(huì)資本托管醫(yī)院后所真正帶來(lái)的效率和績(jī)效的提高,則無(wú)法確定政府是否應(yīng)該給予社會(huì)資本適當(dāng)補(bǔ)償,除非社會(huì)資本可以從醫(yī)院自身收入中提取一定比例作為回報(bào)。在公立醫(yī)院的公益性要求越來(lái)越明確,整體醫(yī)療費(fèi)用下降的大趨勢(shì)下,社會(huì)資本要使醫(yī)院自身創(chuàng)造足夠收入支付托管費(fèi)用將越來(lái)越難。尤其是如果社會(huì)資本還需要大量前期投入才能獲得托管權(quán)的情況下,更加導(dǎo)致社會(huì)資本難以依靠未來(lái)公立醫(yī)院本身的經(jīng)營(yíng)回收投資并取得適當(dāng)回報(bào)。

  在此情形下,本人認(rèn)為,在醫(yī)院項(xiàng)目上開(kāi)展PPP,最合理的模式是將公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)和非公立醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)結(jié)合起來(lái),通過(guò)公立醫(yī)院創(chuàng)品牌,通過(guò)非公立醫(yī)院獲回報(bào)。

  如果將公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院同時(shí)納入PPP項(xiàng)目的范圍內(nèi),PPP的形式則可以更加靈活多樣,可以在非公立醫(yī)院上采取股權(quán)合作、同時(shí)在公立醫(yī)院上采取托管。托管既可以整體托管,也可以局部托管或資產(chǎn)托管等。

  建立大型醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)是政府鼓勵(lì)的方向。將公立醫(yī)院和非公立醫(yī)院納入一個(gè)醫(yī)療服務(wù)集團(tuán)內(nèi),由于公立醫(yī)院在社會(huì)上獲得更大的認(rèn)可度,社會(huì)資本通過(guò)辦好公立醫(yī)院,可以利用公立醫(yī)院的名聲和資源,經(jīng)營(yíng)非公立醫(yī)院。例如,非公立醫(yī)院可以使用公立醫(yī)院的名稱(chēng),公立醫(yī)院的醫(yī)生可以同時(shí)在非公立醫(yī)院出診等等。

  非公立醫(yī)院包括營(yíng)利性和非營(yíng)利性兩種,即使項(xiàng)目需要設(shè)立非營(yíng)利性的非公立醫(yī)院,也不妨礙社會(huì)資本從非營(yíng)利性的非公立醫(yī)院獲得比公立醫(yī)院更大的回報(bào)。社會(huì)資本可以另外設(shè)立一家管理服務(wù)公司,通過(guò)向非營(yíng)利性的非公立醫(yī)院提供管理和其他服務(wù),從而獲得收入。因非營(yíng)利性的非公立醫(yī)院比公立醫(yī)院有更大的定價(jià)權(quán),非營(yíng)利性的非公立醫(yī)院比公立醫(yī)院更有能力創(chuàng)造更多的收入并支付管理服務(wù)費(fèi)用。

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